Лекции
 

Диагностика и хирургическое лечение болезни Гиршпрунга у новорожденных и пациентов первых месяцев жизни
О.А. Говорухина, Н.С. Прокопеня, В.А. Харитончик, В.М. Хомич
Отсутствие единых методологических подходов к диагностике и лечению новорожденных с болезнью Гиршпрунга в медицинских учреждениях страны, нестандартизированные программы диагностики и оперативного лечения приводят к позднему выявлению заболевания и поздним срокам оперативного лечения. Поэтому, одним из важных принципов организации работы специалистов различных служб является преемственность и взаимопонимание на каждом этапе работы. Анализ диагностики и принципы хирургического лечения пациентов первых месяцев жизни с болезнью Гиршпрунга. Методы: С 2010 по 2019 годы в РНПЦ детской хирургии была проведена диагностика (рентгенологические и морфологические исследования) у 51 новорожденного пациента, у которых подтвердилась болезнь Гиршпрунга. Пациенты были разделены на 2 группы с неосложненным и осложненным течение заболевания: неосложненная форма – 36 пациентов с упорными запорами, 32 из которых были радикально прооперированы в возрасте до 3 месяцев жизни; осложненная форма – 15 пациентов, которым была выведена стома в связи с кишечной непроходимостью, перитонитом или некротизирующим энтероколитом.
2022 №2
Современные подходы к вопросам пластики костных дефектов околоносовых пазух
Е.В. Кочина, П.А. Затолока
В современной клинической оториноларингологии существуют различные мнения относительно выбора операционного доступа при вмешательствах на околоносовых пазухах. На сегодняшний день выделяют два основных варианта доступа к околоносовым пазухам – это экстра- и эндоназальный подходы, каждый из которых имеет определённые преимущества и недостатки. В некоторых случаях при использовании открытого доступа возникает костный дефект передней стенки пазухи, приводящий к развитию различных патологических состояний. Анализируя возможные исходы постоперационных изменений в пазухах, многие исследователи едины во мнении, что наличие постоперационных дефектов в стенках пазух размером более 1 см, приводят к развитию рубцовых изменений слизистой оболочки, деформации самой пазухи, развитию постоперационной невралгии второй ветви тройничного нерва, связанной со сдавлением нервного окончания постоперационным рубцом. В статье рассмотрены варианты использования различных материалов для пластики постоперационных костных дефектов околоносовых пазух, проанализированы основные преимущества и недостатки использования материалов на основе аутокости, аллогенных костных и хрящевых трансплантатов, различных материалов небиологического происхождения. Приведен клинический опыт использования аллогенных материалов для пластики костных дефектов лицевой области.
2022 №2
Значение раннего выявления нефрогенной анемии у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы и пиелонефритом
В.А. Кувшинников, С.Г. Шенец, А.К. Дигоева, А.А. Лозицкая, Л.В. Новикова, В.В. Моисеенко, Т.Г. Мозжухина, С.Н. Савосько
В общей структуре заболеваний детского возраста инфекции органов мочевой системы (ОМС), включая пиелонефрит (ПН), по распространённости (более 5 % у девочек и 1–2 % у мальчиков) занимают второе место после инфекций дыхательных путей. Остаётся нерешённой проблема раннего выявления и замедления прогрессирования заболеваний почек разной этиологии с отдалением формирования хронической болезни почек (ХБП), снижения риска развития осложнений, обусловленных дисфункцией почек. Известно, что уже при I–II стадии ХБП более половины детей имеют нефрогенную анемию (НА). Она характеризуется, помимо снижения содержания гемоглобина в крови, снижением количества эритроцитов ниже 4–4,5*1012/л, и нормохромным-нормоцитарным характером, а именно, нормальным уровнем среднего объёма эритроцитов (MCV) – более 75 фл, и цветовым показателем, близким к 0,85. Из 650 больных детей в возрасте от 2 месяцев до 3–4 лет, лечившихся в инфекционном отделении раннего возраста 3 ГДКБ с января по ноябрь 2021 года, НА была выявлена у 49 детей с ИМС, из них НА в сочетании с железодефицитной анемией (ЖДА) – у 19 пациентов. У всех этих больных НА выявлена на фоне лейкоцитурии, протеинурии, бактериурии; 39 был выставлен диагноз «инфекция мочевой системы» (ИМС), а 10 – ПН. Но ещё у 3 пациентов НА была выявлена на фоне аномалий органов мочевой системы (удвоение почки, гипоплазия одной почки и др.), без лейкоцитурии. Учитывая вышеизложенное, выявление педиатрами НА у детей раннего возраста с ИМС, либо с другой патологией почек и мочевыводящих путей должно служить показанием для неотложного направления этих пациентов к нефрологу для дообследования и назначения адекватного лечения.
2022 №2
Местная инфильтрационная анестезия при тотальном эндопротезировании коленного сустава
Мохаммад Али Алькатауне, Е.В. Жук, П.И. Беспальчук
Гонартроз – хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава, характеризующееся деструкцией суставного хряща, изменениями суставных поверхностей эпифизов костей и околосуставных мягких тканей. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является эффективным и часто единственным способом восстановления утраченной функции конечности, когда консервативное лечение или сохраняющие сустав оперативные вмешательства не дают результата. ТЭКС – это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении патологически измененных сочленяющихся суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные для ликвидации или уменьшения интенсивности болевого синдрома, восстановления подвижности в коленном суставе и опороспособности нижней конечности. Неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания при проведении (ТЭКС) требует поиска новых схем и методик лечения. В последние годы все более популярным становится использование местной инфильтрационной анестезии и блокады периферических нервов. Объект исследования – 138 пациентов (114 женщин и 24 мужчины) с эндопротезированием коленного сустава, находившихся на лечении в УЗ «6 ГКБ г. Минска» с 2019 по 2020 годы.
2022 №2
Беременность и эпилепсия: современный междисциплинарный подход к нозологии
В.Н. Сидоренко, У.С. Гудкова, А.В. Гудков
В статье рассмотрены основные подходы по наблюдению женщин, страдающих эпилепсией, акцентировано внимание на целесообразности планирования беременности, важности прегравидарной подготовки, включающую комплексное наблюдение врачей смежных специальностей, грамотный выбор противоэпилептической терапии и подбор эффективной дозировки препарата. По данным современных исследований перевод женщин на монотерапию с минимальной эффективной дозировкой, значительно снижает риск осложнений беременности и возникновения врожденных пороков развития плода. Так же в статье указано, что при комплексном междисциплинарном подходе и соблюдении рекомендаций врачей, родоразрешение женщин с эпилепсией через естественные родовые пути не противопоказано, при компенсированном состоянии матери и плода. В послеродовом периоде данной группе женщинам рекомендуется уделить должное внимание режиму сна и бодрствования, для предотвращения возникновения эпиприступов. В связи с чем дискутабельными остаются вопросы качества и гигиены сна в послеродовом периоде и влияние режима сна и бодрствования на течение эпилепсии, поэтому наши исследования в данных направлениях продолжаются.
2022 №2
Ювенильный идиопатический артрит и системная красная волчанка в детском возрасте: частота, причины, классификация, клинические проявления
Н.В. Строгая, А.В. Сукало
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) – одно из частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей. Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание с неизвестной этиологией, в основе которой лежит генетически обусловленное нарушение регуляции иммунитета. В последние годы взгляд на ЮИА и СКВ как на потенциально неизлечимые и прогностически неблагоприятные заболевания пересматривается. Это во многом связано с расширением возможностей ранней диагностики ЮИА, СКВ, что позволяет начинать активную терапию в дебюте болезни, разработкой нового класса базисных противовоспалительных препаратов и научными исследованиями в области генетики обоих заболеваний. Большое количество генов, ассоциированных с иммунными реакциями, могут в различной степени вызывать аутоиммунный ответ – ведущее патогенетическое звено обоих заболеваний. В статье представлены современные данные о возможном патогенезе, спектре клинических проявлений ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) и системной красной волчанки (СКВ) у детей. Дана краткая характеристика патологоанатомических изменений при ЮИА и СКВ. Рассматриваются возможные факторы, в т. ч. генетические, влияющие на предрасположенность к заболеванию, процесс формирования поражения органов. Подробно освещены вопросы оценки активности заболеваний, оценки качества жизни пациентов.
2022 №2
Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, родившихся от матерей с новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-COV-2
Е. Н. Альферович, И. А. Логинова, И. Н. Середич, Е. А. Саржевская
Причиной синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы новорожденного (СДССС), который является функциональным нарушением ССС в этот период, является преимущественно перенесенная хроническая антенатальная и интранатальная гипоксия. Существенный вклад в возникновение СДССС вносят факторы, способствующие задержке сроков формирования кардиомиоцитов зрелого типа, нарушение нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса, в том числе в коронарном русле, врожденные вирусные и бактериальные инфекции, врожденные пороки сердца. Проблема коронавирусной инфекции волнует весь мир с 2019 года. При этом неясными остаются вопросы инфицирования новорожденных детей, обсуждается вопрос вертикальной передачи вируса от матери к ребенку. Целью нашего исследования было проанализировать все случаи СДССС у детей, рожденных от матерей с подтвержденной инфекцией COVID-19 и от матерей, не больных COVID-19 накануне родов, а также выявить факторы, повлиявшие на развитие этого синдрома и установить варианты его течения. Выявлено, что у новорожденных, чьи матери заболели коронавирусной инфекцией COVID-19 непосредственно перед родами, СДССС проявлялся нарушением сердечной проводимости, а у детей от неинфицированных коронавирусной инфекцией матерей СДССС выражался в виде нарушения возбуждения. Лабораторные методы исследования у новорожденных обеих групп отражали опосредованное воздействие повреждающего фактора на клетки сердечной мышцы.
2022 №1
Результаты мониторинга антибактериальной резистентности N. Gonorrhoeae в г. Могилеве за 2017–2019 г.
А. В. Анискевич, И. Г. Шиманская, Т. Н. Голубовская, И. Н. Станиславова, А. П. Адаскевич, М. Унемо
В статье представлены результаты клинического исследования, проведенного в 2018 и 2020 г. с целью определения показателей антибиотикорезистентности штаммов N. Gonorrhoeae в Республике Беларусь. В исследование включено 114 культур N. gonorrhoeae из г. Могилев. Из них 36 изолятов культивировано в 2017 г., 19 изолятов – в 2018 и 59 изолятов – в 2019 г. Все образцы получены из цервикального канала у женщин либо уретры у мужчин с установленным диагнозом «гонорея». Мужчины – 82 (72 %), женщины – 32 (28 %). Средний (медиана) возраст составлял 26 (23,5) лет для мужчин (диапазон: 17–44 года) и 27 (23,5) лет для женщин (диапазон: 17–74 года). Определялась чувствительность N. gonorrhoeae к цефтриаксону, цефиксиму, азитромицину, ципрофлоксацину, спектиномицину, бензилпенициллину, тетрациклину и гентамицину с использованием Е-теста (количественный метод определения минимальной ингибирующей концентрации антимикробного препарата, действующей против микроорганизма). Для всех изолятов был использован β-лактамазный тест. С учетом полученных данных даны рекомендации по использованию отдельных антимикробных препаратов при лечении гонореи.
2022 №1
Источники и основные этапы развития надпочечника
А. А. Артишевский, Т. М. Студеникина
Лекция содержит краткую историческую справку о становлении школы эмбриологов, объединённых изучением процессов развития надпочечника. Основная часть посвящена обсуждению источников и сроков закладки коркового и мозгового вещества надпочечников: эпителиальной и нервной тканей, которые в ходе эмбриогенеза не только объединяются структурно, но и влияют друг на друга, об основных процессах, происходящих в ходе их дифференцировки, о морфологии надпочечника новорожденного и ребенка первых лет жизни. В заключении лекции обсуждаются проблемные вопросы, связанные с развитием и становлением надпочечника: повторной миграции клеток постоянной коры; причин больших несовпадений по времени вселения и дифференцировки клеток мозгового вещества; роли «мозговых шаров»; значения фетальной коры и ее инволюции; причин обильного заселения коры симпатогониями и слабым развитием мозгового вещества у человека.
2022 №1
Морфометрические характеристики миометрия при гипотоническом и инфекционном вариантах послеродового эндометрита
И. А. Верес
Проведено обследование 186 родильниц (средний возраст 25,1 ± 2,3 г), находившихся на стационарном лечении в физиологическом послеродовом отделении и отделении послеродовых осложнений 3-й ГКБ имени Е. В. Клумова г. Минска в период с 2017 по 2020 гг. Все пациентки были разделены на следующие группы: 1-я – 87 родильниц с ГПЭ (среди них 15 родильниц на гипотонически-застойной стадии ГПЭ и 72 родильницы на гипотонически-воспалительной стадии ГПЭ (средний возраст 25,2 ± 2,7); 2-я – 68 родильниц с ИПЭ (средний возраст 25,7 ± 3,1). Контрольную группу составили 31 родильница с физиологическим послеродовым периодом (средний возраст 25,4 ± 2,8). Проведено гистологическое исследование соскобов из полости матки, которые получали путем кюретажа полости матки с целью удаления патологического субстрата.
2022 №1
Надмыщелковые переломы плечевой кости у детей
А. А. Ситник, М. А. Герасименко, А. В. Кочубинский, А. В. Белецкий
Надмыщелковые переломы плечевой кости у детей являются сложными повреждениями. Необходимы четкая оценка и документирование нейроваскулярного статуса при поступлении ребенка и на этапах лечения. Рентгенологическое обследование позволяет классифицировать повреждение и выбрать соответствующую тактику лечения. Наиболее часто встречаются разгибательные повреждения. При смещенных переломах методом выбора является закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами, выполняемые опытным хирургом в условиях операционной. При отсутствии нарушений кровоснабжения возможна отсрочка лечения на несколько часов до подготовки к работе операционной и опытной хирургической бригады. При иммобилизации конечности следует избегать сгибания в локтевом суставе, так как это может провоцировать сосудистые нарушения. При нарушениях кровообращения конечности показана неотложная репозиция перелома, после которой в 80 % случаев наблюдается восстановление кровотока. При сохраняющихся после репозиции отсутствии пульса на лучевой артерии и признаках нарушения кровоснабжения кисти показана ревизия плечевой артерии.
2022 №1
Характеристика микробиоценоза при инфекционном и гипотоническом вариантах послеродового эндометрита
И. А. Верес
Проведено обследование 186 родильниц (средний возраст 25,1 ± 2,3). Все пациентки были разделены на следующие группы: 1-я – 87 родильниц с гипотоническим вариантом послеродового эндометрита (ГПЭ) и 2-я – 68 родильниц с инфекционным вариантом (ИПЭ). Контрольную группу составили 31 родильница с физиологическим послеродовым периодом (средний возраст 25,4 ± 2,8). При микробиологическом исследовании биоценоза родовых путей родильниц с ГПЭ, на начальной гипотонически-застойной стадии, обусловленной контрактильной недостаточностью миометрия, в качестве вторичного этиологического агента выделены преимущественно монокультуры условно-патогенных микроорганизмов, таких как Staphylococcus epidermidis и Streptococcus sрp. по 3 (20 %) случая, Enterococcus faecalis и Escherichia coli по 5 (33,3 %) случаев, Enterococcus faecium у 4(26,6 %) лиц, а также патогенных – Proteus mirabilis у 1 (6,6 %), Klebsiella pneumonia и Streptococcus agalactiae по 2 (13,3 %) случая с незначительным ростом выделенной микрофлоры у 11 (73,3 %) лиц до 104 КОЕ/мл.
2021 №4
Становление и развитие спелеотерапии в мировой практике
Р. И. Делендик, В. Л. Чекан
Спелеотерапия (СТ) – немедикаментозный метод лечения с помощью микроклимата подземных пространств, представленных карстовыми пещерами, соляными копями, горными выработками каменносоляных и металлорудных шахт. Основным воздействующим фактором СТ является специфическая среда подземных пространств. Данная среда формируется из совокупности лечебно-оздоровительных компонентов, включающих наличие мелкодисперсного солевого аэрозоля на фоне высокого уровня аэроионизации с преобладанием легких отрицательных заряженных ионов. Другими компонентами спелеосреды выступают: постоянство микроклимата, температурный фон, влажность, скорость воздушного потока. Важными факторами также являются отсутствие аллергенов и низкая бактериальная обсемененность, экранирующий эффект подземного пространства от воздействия радиомагнитного излучения. В статье отражены основные этапы становления и развития данного метода в мировой практике. Описаны особенности географического расположения разных типов спелеолечебниц и факторы спелеосреды, воздействующие на организм пациента, при использовании метода в различных условиях.
2021 №4
Особенности течения, профилактика и лечение герпетических инфекций в период беременности
Г. Г. Максименя
Выделены особенности течения герпетических инфекций у женщин в период беременности и проявлений результатов инфицирования рожденных ими детей. Определена тактика наблюдения и принципы обследования этих женщин. Генитальный герпес – наиболее распространенная язвенная болезнь, передающаяся половым путем. По тератогенной значимости герпесвирусы занимают второе место после краснухи, а ЦМВ отнесен к группе бесспорных вирусных тератогенов. Поражения плода варьируют от бласто- и эмбриопатий, сопровождающихся ранним прерыванием беременности, до поздних фетопатий с поражением различных органов и систем у новорожденного. В статье дана клинико-фармакологическая характеристика противовирусных препаратов, применяемых для оказания профилактики и лечения герпетических инфекций на этапах планирования и течения беременности в женских консультациях и стационарах.
2021 №4
Синдром недостаточности питания в клинической практике
В. М. Сиденко, М. К. Кевра, А. В Полянская
Статья посвящена синдрому недостаточности питания при различных заболеваниях. Указаны эндогенные и экзогенные факторы, способные обуславливать его возникновение. Приведена международная классификация недостаточности питания Global Leadership Initiative on Malnutrition (2018), включающая фенотипические и этиологические критерии. Описаны неблагоприятные изменения систем органов при развитии недостаточности питания, а также физические, физиологические и психические нарушения. Обсуждаются причины мальнутриции, ассоциированной с различными заболеваниями. Особое внимание уделено снижению массы тела у пожилых, при хронической сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, онкопатологии, циррозе печени, хронической болезни почек, сахарном диабете и гиперфункции щитовидной железы. Рассмотрены причины возникновения недостаточности питания при системной воспалительной реакции, приведена характеристика синдрома гиперметаболизма. Отмечено, что снижение массы тела может быть связано с такими побочными эффектами лекарственных препаратов, как нарушение вкусовых ощущений, обоняния, развитие анорексии, сухости во рту, дисфагии, тошноты и рвоты. Приведена характеристика рефидинг-синдрома, возникающего при возобновлении питания у пациентов с нутритивной недостаточностью вследствие неадекватного питания. Обоснована важность выявления у пациентов недостаточности питания, часто сопутствующей соматической патологии и оказывающей значительное влияние на течение и исходы болезней.
2021 №4
Современные аспекты дисплазии шейки матки
Т. А. Смирнова, А. Э. Пиланович
Последнее десятилетие дисплазия шейки матки является одной из самых распространённых патологий женской половой системы. Термин «дисплазия» объединяет группу эпителиальных поражений шейки матки. В связи с тем, что данное патологическое состояние не имеет клинической симптоматики на первых стадиях патологического и морфологического процесса, возросла актуальность современных методов диагностики и лечения. При правильной и своевременной диагностике можно остановить развитие патологического процесса без хирургического вмешательства, что позволит сохранить репродуктивные органы, а также предотвратит переход дисплазии в рак шейки матки.
2021 №4
Закономерности анатомии и топографии гортанных нервов у взрослого человека по данным литературы
А. Е. Чеченец, Н. А. Трушель
Установление морфологических закономерностей гортанных нервов взрослого человека крайне важно и актуально в хирургической и онкологической практике. Так, в ходе оперативных вмешательств на щитовидной железе может происходить повреждение верхнего и нижнего гортанных нервов – второму по частоте осложнению после гипопаратиреоза. На основании изученных данных литературы об анатомии и топографии гортанных нервов у взрослого человека выявлен ряд их морфологических особенностей. В статье описаны морфометрические показатели гортанных нервов и их ветвей. Также приведены варианты расположения внутренней ветви верхнего гортанного нерва относительно верхней гортанной артерии, ряд классификаций, базирующихся на расположении наружной ветви верхнего гортанного нерва относительно верхней щитовидной артерии и нижнего констриктора глотки, установлены варианты прохождения нижнего гортанного нерва в трахеопищеводной борозде, его расположение относительно ствола и ветвей нижней щитовидной артерии, связки Берри, бугорка Цукеркандля, а также описаны такие анатомические особенности нижнего гортанного нерва, как его внегортанное разветвление и случаи невозвратного гортанного нерва. Данные топографо-анатомические особенности гортанных нервов следует учитывать при идентификации последних в ходе оперативного вмешательства, что также позволяет считать их предпосылками повышенного риска ятрогенной травматизации.
2021 №4
Пандемии и новые инфекции: истоки и вероятность возникновения
Г. Н. Чистенко, И. Н. Вальчук, М. И. Бандацкая, И. В. Федорова
В статье представлен обзор современных гипотез происхождения возбудителей инфекционных болезней, этапов эволюции и механизмов адаптации возбудителей зоонозных инфекций в популяции людей. Процессы межвидового взаимодействия возбудителей зоонозной природы с популяцией людей приводят к появлению новых инфекций и составляют потенциальную угрозу возникновения пандемий. Одним из основных механизмов возникновения новых патогенов в популяции людей является перенос ранее существовавшего возбудителя от хозяев из животного мира к человеку, сопровождающийся тяжелым бременем заболевания. Особую настороженность вызывают РНК-вирусы с высокими темпами эволюции. Повышенная частота мутаций позволяет вирусам быстро адаптироваться к новой популяции с формированием эпидемического варианта возбудителя.
2021 №4
Дефицит внимания и гиперактивности у подростков как риск-фактор девиантных форм поведения
Е. В. Волох, А. В. Копытов, К. И. Павлов, А. В. Гиндюк
В статье представлен обзор распространенности рискованного поведения у детей с гиперактивностью как социальной проблемы. Дети и подростки с диагнозом «синдром дефицита внимания и гиперактивность» являются особенной категорией детского населения, поведение которых определяется дисбалансом процессов возбуждения­торможения. Симптоматика данной патологии дифференцирована в зависимости от возраста пациента и манифестация основных клинических проявлений снижается по мере взросления детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). При этом, осложненные формы СДВГ часто сопряжены с нарушением поведения, которое склонно приобретать рискованные формы. Такое поведение может быть направленно на себя (аутодекструктивное) либо на социум (внешнедеструктивное). В данном контексте актуальность приобретает своевременное выявление факторов, увеличивающих и снижающих риск девиаций у гиперактивных детей. Они включают в себя определенные условия и свойства человека, обуславливающие готовность к риску и осуществление рискованного поведения. Индикация этих особенностей и лежит в основе системного подхода в управлении рисками в поведении лиц с СДВГ в анамнезе.
2021 №3
Деформации и контрактуры коленного сустава
Мохаммад Али Алькатауне, Е. В. Жук, П. И. Беспальчук
В статье приведен сравнительный анализ функциональных результатов тотального эндопротезирования коленного сустава и его послеоперационной деформации и контрактуры у 124 пациентов (22 мужчины и 102 женщины), страдающих гонартрозом, в возрасте от 51 до 83 лет (в среднем 69,8 года), оперированных с использованием стандартной методики (n = 62) либо с использованием системы компьютерной навигации (n = 62), наблюдавшихся в течение 12 мес. с момента хирургического вмешательства. Использование навигационной системы позволило в ряде случаев достичь более точной резекции бедренной и большеберцовой костей (6,5 % случаев отклонений от анатомической оси против 19,4 % в контрольной группе), а также определить степени деформации и выраженность контрактуры для достижения наиболее оптимальной амплитуды движения после эндопротезирования (3,2 % против 8,1 %), однако данных о достоверном превосходстве функциональных результатов в указанные сроки наблюдения не выявлено.
2021 №3

 1   2   3   4   5   6   7   8   9   10  следующая →